Nota de evolución

Objetivo

El objetivo de esta nota es registrar de manera detallada y actualizada el estado clínico del paciente, incluyendo la evolución de su cuadro clínico, signos vitales, resultados de estudios, diagnósticos, pronóstico y ajustes en el tratamiento.

Características

• Se realiza varias veces por expediente
• Se puede realizar para hombres y mujeres
• Se puede realizar para todas las edades

Secciones de la nota

Alergias

En esta sección puedes agregar las alergias que presenta el paciente. Es un campo de texto con búsqueda dinámica. Sólo necesitas escribir mínimo tres letras para hacer la búsqueda dinámica del catálogo de alergias. No es necesario seleccionar una de las opciones del catálogo de alergias, puede simplemente agregar la palabra escrita.

Al momento de agregar una alergia del catálogo o de agregar una palabra escrita, estas se agregarán a un tabla. En esta tabla estarán todas las alergias que presenta el paciente. Se pueden eliminar las alergias agregadas por error a esta tabla al dar clic en el icono de bote de basura.

Somatometría

En esta sección se puede agregar la somatometría que presenta el paciente. Los campos que se pueden agregar son:

• Peso. Peso que presenta el paciente. El campo de texto es abierto, pero sólo acepta valores numéricos y limitado a tres caracteres numéricos. El peso se mide en kilogramos.
• Talla. Talla que presenta el paciente. El campo de texto es abierto, pero sólo acepta valores numéricos y limitado a tres caracteres numéricos. La talla se mide en metros.
• Pie. Tamaño del pie que presenta el paciente. El campo de texto es abierto, pero sólo acepta valores numéricos y limitado a tres caracteres numéricos. El pie se mide en centímetros.
• Perímetro cefálico. Perímetro cefálico que presenta el paciente. El campo de texto es abierto, pero sólo acepta valores numéricos y limitado a tres caracteres numéricos. El perímetro cefálico se mide en centímetros.
• Perímetro abdominal. Perímetro abdominal que presenta el paciente. El campo de texto es abierto, pero sólo acepta valores numéricos y limitado a tres caracteres numéricos. El perímetro abdominal se mide en centímetros.
• Perímetro torácico. Perímetro torácio que presenta el paciente. El campo de texto es abierto, pero sólo acepta valores numéricos y limitado a tres caracteres numéricos. El perímetro torácico se mide en centímetros.

Padecimiento actual

En esta sección puede escribir una descripción detallada del padecimiento actual del paciente. El campo de texto es abierto limitado a un máximo de 400 carácteres.

Evolución y cuadro clínico

En esta sección puede escribir una descripción detallada de la evolución y cuadro clínico del paciente. El campo de texto es abierto limitado a un máximo de 400 carácteres.

Diagnósticos

En esta sección puedes agregar los diagnósticos que presenta el paciente. Es un campo de texto con búsqueda dinámica. Sólo necesitas escribir mínimo tres letras para hacer la búsqueda dinámica del catálogo del CIE-10 de diagnósticos.

Al escoger un diagnóstico el código del CIE-10 se pondrá automáticamente aquí. Puedes agregar una observación en cada diagnóstico. Se pueden agregar varios diagnósticos. Al momento de agregar un diagnostico, estos se agregarán a un tabla. En esta tabla estarán todas los diagnósticos que presenta el paciente. Se pueden eliminar los diagnósticos agregados por error a esta tabla al dar clic en el icono de bote de basura.

Plan de tratamiento

En esta sección puede escribir una descripción detallada del plan de tratamiento del paciente. El campo de texto es abierto limitado a un máximo de 400 carácteres.

Resultados de servicios auxiliares de laboratorio e imagen

En esta sección puede escribir una descripción detallada de los resultados de servicios auxiliares de laboratorio e imagen del paciente. El campo de texto es abierto limitado a un máximo de 400 carácteres.

Signos vitales

En esta sección se pueden agregar los signos vitales que presenta el paciente. Los signos vitales que se pueden agregar son:

• Temperatura. Temperatura corporal que presenta el paciente. El campo de texto sólo acepta valores numéricos y limitado a tres caracteres numéricos enteros y hasta un decimal en un rango de 29 a 45 grados Celsius.

• Saturación de oxígeno. Porcentaje de saturación de oxígeno que presenta el paciente. El campo de texto sólo acepta valores numéricos y limitado a tres caracteres numéricos en un rango de 0 a 100 porciento.

• Glucemia capilar. Glucemia capilar que presenta el paciente medida en miligramos por decilitro (mg/dL). El campo de texto sólo acepta valores numéricos limitado a tres caracteres.

• Frecuencia cardíaca. Frecuencia cardíaca que presenta el paciente medida en latidos por minuto (lpm). El campo de texto sólo acepta valores numéricos limitado a tres caracteres.

• Frecuencia respiratoria. Frecuencia cardíaca que presenta el paciente medida en respiraciones por minuto (rpm). El campo de texto sólo acepta valores numéricos limitado a tres caracteres.

• Escala de Glasgow. Puntos en la escala de Glasgow que presenta el paciente. El campo de texto sólo acepta valores numéricos y limitado a dos caracteres numéricos en un rango de 0 a 15 puntos.

• Tensión arterial sistólica. Tensión arterial sistólica que presenta el paciente medida en milímetros de mercurio (mmHg). El campo de texto sólo acepta valores numéricos limitado a tres caracteres.

• Tensión arterial diastólica. Tensión arterial diastólica que presenta el paciente medida en milímetros de mercurio (mmHg). El campo de texto sólo acepta valores numéricos limitado a tres caracteres.

Pronóstico

En esta sección puede escribir una descripción detallada del pronóstico del paciente. El campo de texto es abierto limitado a un máximo de 400 carácteres.