Nota inicial de urgencias

Objetivo

El objetivo de la Nota inicial de urgencias es documentar de manera precisa y completa la atención médica brindada a un paciente durante su ingreso a la unidad de urgencias del hospital.

Características

• Se realiza una única vez por expediente
• Se puede realizar para hombres y mujeres
• Se puede realizar para todas las edades

Secciones de la nota

Somatometría

En esta sección se puede agregar la somatometría que presenta el paciente. Los campos que se pueden agregar son:

• Peso. Peso que presenta el paciente. El campo de texto es abierto, pero sólo acepta valores numéricos y limitado a tres caracteres numéricos enteros y tres caracteres numéricos decimales. El peso se mide en kilogramos.
• Talla. Talla que presenta el paciente. El campo de texto es abierto, pero sólo acepta valores numéricos y limitado a un carácter numérico entero y tres caracteres numéricos decimales. La talla se mide en metros.
• Pie. Tamaño del pie que presenta el paciente. El campo de texto es abierto, pero sólo acepta valores numéricos y limitado a dos caracteres numéricos enteros y tres caracteres numéricos decimales. El pie se mide en centímetros.
• Perímetro cefálico. Perímetro cefálico que presenta el paciente. El campo de texto es abierto, pero sólo acepta valores numéricos y limitado a tres caracteres numéricos enteros y tres caracteres numéricos decimales. El perímetro cefálico se mide en centímetros.
• Perímetro abdominal. Perímetro abdominal que presenta el paciente. El campo de texto es abierto, pero sólo acepta valores numéricos y limitado a tres caracteres numéricos enteros y tres caracteres numéricos decimales. El perímetro abdominal se mide en centímetros.
• Perímetro torácico. Perímetro torácio que presenta el paciente. El campo de texto es abierto, pero sólo acepta valores numéricos y limitado a tres caracteres numéricos enteros y tres caracteres numéricos decimales. El perímetro torácico se mide en centímetros.

Signos vitales

En esta sección se pueden agregar los signos vitales que presenta el paciente. Los signos vitales que se pueden agregar son:

• Temperatura. Temperatura corporal que presenta el paciente. El campo de texto sólo acepta valores numéricos y limitado a tres caracteres numéricos enteros y hasta un decimal en un rango de 29 a 45 grados Celsius.

• Saturación de oxígeno. Porcentaje de saturación de oxígeno que presenta el paciente. El campo de texto sólo acepta valores numéricos y limitado a tres caracteres numéricos en un rango de 0 a 100 porciento.

• Frecuencia cardíaca. Frecuencia cardíaca que presenta el paciente medida en latidos por minuto (lpm). El campo de texto sólo acepta valores numéricos limitado a tres caracteres.

• Frecuencia respiratoria. Frecuencia cardíaca que presenta el paciente medida en respiraciones por minuto (rpm). El campo de texto sólo acepta valores numéricos limitado a tres caracteres.

• Tensión arterial sistólica. Tensión arterial sistólica que presenta el paciente medida en milímetros de mercurio (mmHg). El campo de texto sólo acepta valores numéricos limitado a tres caracteres.

• Tensión arterial diastólica. Tensión arterial diastólica que presenta el paciente medida en milímetros de mercurio (mmHg). El campo de texto sólo acepta valores numéricos limitado a tres caracteres.

• Glucemia capilar. Glucemia capilar que presenta el paciente medida en miligramos por decilitro (mg/dL). El campo de texto sólo acepta valores numéricos limitado a tres caracteres.

Alergias

En esta sección puedes agregar las alergias que presenta el paciente. Es un campo de texto con búsqueda dinámica. Sólo necesitas escribir mínimo tres letras para hacer la búsqueda dinámica del catálogo de alergias. No es necesario seleccionar una de las opciones del catálogo de alergias, puede simplemente agregar la palabra escrita.

Al momento de agregar una alergia del catálogo o de agregar una palabra escrita, estas se agregarán a un tabla. En esta tabla estarán todas las alergias que presenta el paciente. Se pueden eliminar las alergias agregadas por error a esta tabla al dar clic en el icono del bote de basura.

Proveniente de

En esta sección puede escribir una descripción detallada del lugar de procedencia del paciente. El campo de texto es abierto, limitado a un máximo de 2000 caracteres.

Antecedentes, motivo y resultado de interrogatorio

En esta sección puede escribir una descripción detallada de los Antecedentes, motivo y resultado de interrogatorio del paciente. Tiene los siguientes campos:

• Antecedentes
• Motivo de la atención o padecimiento actual
• Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso
• Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente

Cada campo es de texto abierto, limitado a un máximo de 2000 caracteres.

Diagnósticos o problemas clínicos

En esta sección puedes agregar los diagnósticos o problemas clínicos que presenta el paciente. Es un campo de texto con búsqueda dinámica. Sólo necesitas escribir mínimo tres letras para hacer la búsqueda dinámica del catálogo del CIE-10 de diagnósticos.

Al escoger un diagnóstico el código del CIE-10 se pondrá automáticamente aquí. Puedes agregar una observación en cada diagnóstico. Se pueden agregar varios diagnósticos. Al momento de agregar un diagnostico, estos se agregarán a un tabla. En esta tabla estarán todas los diagnósticos que presenta el paciente. Se pueden eliminar los diagnósticos agregados por error a esta tabla al dar clic en el icono de bote de basura.

Tratamiento y pronóstico

En esta sección puede escribir una descripción detallada del Tratamiento y pronóstico del paciente. Cada campo es de texto abierto, limitado a un máximo de 2000 caracteres.

Destino

En esta sección puedes seleccionar el destino del paciente. Las opciones son:

• Traslado
• Hospitalización
• Quirófano
• Alta

Además, puedes especificar el destino del paciente. Este último es un campo de texto abierto.